儿童细菌性肺炎的诊断标准治疗方案预防 [复制链接]

医院科室统计情况看，年诊断支气管肺炎的儿童数量，占总的住院病人一半。从全世界角度看，肺炎是儿童发病率、住院率、死亡率最高的疾病。所以，对于肺炎的诊断、治疗、预防很重要。细菌性肺炎会给家庭和患儿带来沉重的经济压力和生命威胁，作为医生，需要积极寻找病原体，及时正确诊断，作出合理选择安全有效抗生素，预判并发症，重视综合治疗方案，而且现代医学更加重视预防接种在预防中对疾病的预防作用，医生需要提高疫苗接种的认识水平。

国内外的数据分析结果都提示，病*感染是儿童社区获得性肺炎的主要病原体，但是在发展中国家，特别是我国部分地区经济欠发达，细菌感染是肺炎的重要病原体。这里大家可以清楚感觉到，经济条件和生活环境是细菌感染的重要外在因素。

据相关部门研究的社区获得性肺炎病原体分析结果表明，呼吸道合胞病*（RSV）是肺炎最常见的病原体（28.8%），流感病*占17.0%，肺炎链球菌（SP）占6.9%，流感嗜血杆菌（Hib）占2.8%。但是需要注意，严重的肺炎患儿，呼吸道合胞病*占22.6%，流感病*占7.0%，而细菌比例明显上升，肺炎链球菌占18.3%，流感嗜血杆菌占4.1%。进一步研究发现，死亡的肺炎病例中，肺炎链球菌占32.7%，流感嗜血杆菌占15.7%。所以细菌感染的肺炎很多都会很严重。

医院获得性肺炎的病原体中主要的一种，常见是革兰阴性杆菌，比如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，还有不动杆菌、金*色葡萄球菌等等。

需要注意，初发病是病*感染的肺炎，也是可以合并细菌感染的，而且年龄越小混合感染可能性越大。容易合并细菌感染的常见病*，比如呼吸道合胞病*、流感病*A型、鼻病*。混合感染可能导致死亡的可能性更大。

所以肺炎不需要尽量明确病原体，细菌感染多常规的做痰涂片染色和痰培养。病情严重或者有并发症的应该行血培养检查。胸腔积液的应该做穿刺后标本涂片和培养。重症肺炎病原体不明的需要行支气管镜下刷检，肺泡灌洗液培养。在积极明确细菌感染的同时不能排除病*感染，还要注意肺炎支原体、衣原体、结核等等非典型病原体感染可能。

肺炎的诊断标准需要肺部固定的湿罗音，需要影像学证实肺部实变。肺炎可以咳嗽、发热、气促，严重的会呼吸困难，发绀，胸骨凹陷，甚至胸痛表现。

虽然胸部X线国内外指南都是不推荐常规进行，但是实际操作中还是不可或缺，主要是现在儿童DR检查辐射量大大降低，而且简单快捷，可以直观像家属解释病情。但是因为众所周知的弊端，X线检查不足以了解肺部具体情况，所以CT扫描是更加重要的胸部影像学检查手段，这次可以说说CT检查适应症：1.临床怀疑肺炎但是X线检查没有反应出来。2.需要明确肺炎的部位和面积。3.需要了解纵隔内情况。4.胸片提示大叶性肺炎或者肺不张。5.怀疑间质性肺炎。6.需要鉴别诊断，比如气道内异物等等。但是必须要告知家属CT的辐射量是DR的几百倍，没有必要医生最好不要选择CT检查。所以现在床边可以开展的肺部B超出现，但是可以提供的参考价值不高，我本人暂时不推荐。

除了影像学检查可以判断肺部疾病严重程度，我以往也是谈到过炎症指标也可以反应病情，可以指导病原体的分析结果。比如降钙素原、C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞比例、肿瘤坏死因子等等。但是这些也只是一个参考，没有一个指标可以绝对提示就是细菌感染。因为他们都只是机体对于外界因素刺激后产生的，可能出现很多的应激性反应。

判断严重程度除了这些，最简单的还是临床症状、体征。这个前面文章也是专门介绍过。比如呼吸急促和呼吸困难就是重症肺炎很直观的表现。这个提示严重了，需要氧气帮助。对于并发症的判断也是一个好的帮助。

肺炎常见并发症包括脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎等等，还需要注意肺外的并发症，比如脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、关节炎、溶血尿*素综合征以及骨髓炎等等。所以，细菌感染的肺炎，很多可能侵袭其他脏器，一旦出现脓*症或者影响其他脏器，往往是致命的。我们一般对细菌感染的肺炎，特别是例如肺炎链球菌等等可能急速进展的病人，都是需要密切观察患儿体温，呼吸困难程度，注意心率，毛细血管充盈时间，奶量、脱水情况或者尿量情况，还有电解质平衡的内环境情况，如果出现对体温控制或者对呼吸困难控制不理想，需要重新开始思考：最初的诊断是否准确，病原体判断是否准确，有没有合并或者继发感染，药物的选择是否准确，给药剂量是否准确，给药途径是否准确，是否耐药，是否有肺部并发症，是否有免疫缺陷，是否有心脏病等等基础疾病，是否有医源性感染，是否有炎症反应或者免疫反应存在。努力找出原因，尽快控制病情。

对于细菌感染肺炎，需要重视综合治疗方案。首先当然是需要抗生素治疗。这里不讨论抗生素的恐怖传说，只想说，明确细菌感染的肺炎，抗生素是需要的。我个人比较习惯使用阿莫西林，医院要求阿莫西林等等青霉素类药物先行皮肤实验，所以国内多选用头孢菌素，轻症的肺炎，可以考虑口服抗生素治疗。如果正规治疗二天时间仍然高热，或者症状加重，或者重症肺炎，考虑住院，起码需要静脉输注抗生素治疗。具体的抗生素选择涉及到局部地区的病原微生物特征，医院肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金*色葡萄球菌是前四位的细菌病原体。这样再根据当年各种细菌对某种抗生素敏感程度来选择具体的抗生素。比如广州市妇女儿童医疗中心的印教授经常说，我就是靠阿莫西林和阿奇霉素打天下的。因为如果青霉素类药物过敏，大环内酯类药物就是首选项。对于阿奇霉素这种神奇的药物，有时间可以慢慢说。

今天需要强调，细菌感染肺炎抗生素治疗只是手段之一，还需要其他的综合处理。比如在低氧血症时候需要吸氧，多痰或者排痰困难的需要保持呼吸道通畅，需要雾化吸入处理，需要保持患儿电解质平衡，有胸腔积液的需要根据情况决定是否胸腔引流处理，还要重视吸入情况，基础疾病，免疫情况进行相关积极处理。

最后说到预防。必须要认识到，接种疫苗是预防细菌肺炎最有效、最经济、最特异性的措施。在我国目前是属于二类疫苗，就是需要自费的项目。目前我们使用的是7价疫苗，就是这种疫苗可以极高程度预防7种肺炎链球菌感染。但是在外国目前使用的是13价肺炎链球菌疫苗，而且都是美国某某公司提供的，国内目前已经有云南某某公司开发出来我们自己的13价疫苗，打破了垄断。建议二岁内的儿童都积极注射。医生、护士自身也是需要加大对疫苗接种作用的学习和认识。