原创武渊金文婷等SIFIC感染视界收录于合集#中山探案（97期~）个
作者：武渊金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，51岁，浙江嘉兴人。
主诉：发热、咳嗽咳痰10天，痰血2天。
现病史：
-08-14无诱因出现发热，Tmax39℃，伴咳嗽咳痰、心悸、乏力、肌肉酸痛，无腹痛腹泻等，自服NSAIDs退热。
-08-17仍有发热伴活动后气促，外院查WBC10.24X10^9/L，N%93%，CRP.4mg/L，PCT1.58ng/ml，sCr.7μmol/L，Nammol/L，尿常规：隐血2+，蛋白2+，动脉血气：pH：7.，PaCO2：25.8mmHg，PaO2：51.8mmHg，痰涂片找细菌：革兰阴性杆菌1+，痰涂片找真菌、抗酸杆菌阴性，胸部CT：两下肺炎症，考虑社区获得性肺炎，08-17起予氨苄西林2givgttq8h抗感染，08-18仍有高热，I型呼衰伴AKI，病情重，加用甲泼尼龙20mgivgttqd（08-18至08-20）抗炎，08-19痰细菌培养回报阴性，停氨苄西林，改头孢哌酮舒巴坦2givgttq8h+多西环素0.1gpoq12h抗感染，08-21甲泼尼龙加量至20mgivgttq12h后患者热退，乏力、肌肉酸痛等症状好转。
-08-21复查WBC8.37X10^9/L，CRP.8mg/L，PCT0.98ng/ml，ALT/AST：67/53IU/L，sCrumol/L；患者出现痰中带血丝，当地建议入ICU治疗，患者及家属拒绝，为进一步诊治，08-23收入我科。
既往史：
有高血压病史，否认糖尿病、慢性肾病等，否认结核、肝炎。
吸烟20年，1包/日。
二、入院检查（-08-23入院）
T：36.3℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：/91mmHg
神清，全身皮肤无皮疹；浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音低，未及明显干湿啰音；腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
血常规：WBC7.85X10^9/L，N73%，Hbg/L，PLTX10^9/L。
炎症标志物：hs-CRP44.1mg/L，ESR51mm/H，PCT0.27ng/mL。
血气分析（未吸氧）：PaOmmHg，SaO.2%。
生化：ALT/AST71/65U/L，Alb：32g/L，sCrμmol/L，Nammol/L，CKU/L，IgEU/ml，LDHU/L。
D-D0.63mg/L。
尿常规：红细胞阴性，蛋白阴性。
T-SPOTA/B1/7（阴性对照0/阳性对照），血隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验阴性。
自身抗体均阴性。肿瘤标志物：Cyfra.9ng/mL，余均阴性。
细胞免疫：CD.1%，CD.8%，CD4/CD82.9，B淋巴细胞绝对计数cells/uL，T淋巴细胞绝对计数cells/uL，Th淋巴细胞绝对计数cells/uL。
-08-24心电图：窦性心动过缓，T波改变（T波在V5V6导联低直立，＜同导联R/10）。
-08-24心超：左房增大，室间隔基底段增厚，LVEF：62%。
-08-24胸部CT：两肺炎症，左侧胸腔少量积液。
三、临床分析
病史特点：中年男性，急性起病，主要表现为发热、咳嗽咳痰，伴痰血，血白细胞轻度升高，CRP、PCT明显升高，胸部CT为两下肺炎症，考虑社区获得性肺炎，予β-内酰胺类、四环素类抗感染，效果不佳，激素抗炎后症状有好转，随访血WBC、CRP、PCT下降，但CT较前进展，鉴别诊断需考虑如下病原体：
普通细菌感染：CAP常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，患者急性起病，发热伴咳嗽咳痰，WBC、CRP、PCT升高，胸部CT为两下肺炎症，部分实变，首先考虑普通细菌感染，但经验性抗感染效果不佳，CT进展不符合普通细菌感染表现，入院后可多次送检痰培养，必要时可进行非培养技术如呼吸道病原体的多重PCR等协助明确病原体。
非典型病原体感染：夏季发病，PCT明显升高，CT进展快，迅速出现I型呼衰，伴肾功能不全、肝酶升高等肺外表现，需要考虑非典型病原体感染尤其是*团菌可能；但患者低钠血症、腹泻不明显，四环素类效果不佳，为不支持点。必要时可行支气管镜检查，采集BALF送mNGS检查。
病*感染：患者血白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，PCT升高，胸部CT表现以两下肺渗出、实变为主，不支持单纯的病*感染。
真菌感染：患者非免疫受损宿主，既往无基础疾病，发病前无明确真菌接触史，胸部CT未见典型的真菌感染征象，入院查G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、痰真菌涂片阴性，目前不考虑真菌感染。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-08-24行支气管镜检查，见管腔通畅，于右下叶前+外基底段灌洗，右下叶后基底段阴影处活检并刷检，术后起予左氧氟沙星0.5givgttqd经验性抗感染，辅以吸氧、保肝等治疗。
-08-25灌洗液及肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、Xpert-TB均阴性。
-08-26灌洗液细菌培养阴性。
-08-27灌洗液mNGS（08-24采集）：检出嗜肺*团菌核酸序列条。
追问病史，患者发病前2周左右至浙江某市出差，住宿酒店空调数月未用未曾清洗，综合考虑嗜肺*团菌肺炎诊断明确，继续予左氧氟沙星0.5givgttqd抗感染。
-08-29肺组织病理（08-24送检）：炎症性病变，未见肉芽肿结节，特染（-）。
-08-29出现躯干四肢散在红色粟粒大小皮疹伴瘙痒，皮肤科会诊考虑药物性皮炎，停左氧氟沙星，改阿奇霉素0.25gpoqd抗感染，并加用抗过敏治疗。
-09-02复查胸部CT：两肺炎症，较前22-08-24明显吸收，胸腔积液基本吸收。
-09-07治疗后患者咳嗽咳痰、气促好转，皮疹消退，复查WBC6.^9/L，N74%，ESR10mm/H，hs-CRP0.4mg/L，ALT/AST27/13U/L，sCr95μmol/L，予出院，继续阿奇霉素0.25gpoqd抗感染。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
社区获得性肺炎（嗜肺*团菌感染）
药物性皮炎
诊断依据：
患者中年男性，夏季急性起病，发病前入住一家长时间未清洁和使用的招待所类的旅店，以发热、咳嗽咳痰、活动后气促为主要表现，WBC、CRP及PCT升高，胸部CT示快速进展的两肺炎症，痰、BALF及肺组织普通细菌培养阴性，BALFmNGS检出嗜肺*团菌，肺组织病理示炎症性病变，予抗*团菌治疗后症状好转，血白细胞及炎症标志物下降，两肺炎症明显吸收，故嗜肺*团菌肺炎诊断明确。
六、经验与体会
*团菌自发现至今已40余年，包括不同菌种和血清型，以嗜肺*团菌常见，其分布广泛，通常在夏末初秋因接触受污染水源而感染。*团菌感染可散发或暴发流行，医院、酒店、公寓楼等大型设施的供水污染有关。在暴发期发病或存在接触受污染水源等流行病学因素时应高度怀疑*团菌感染。此外当成人CAP患者出现伴相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍或嗜睡、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、对β-内酰胺类抗菌药物无应答时，也要考虑到*团菌肺炎的可能。本例患者夏季发病，曾有酒店居住史及未清洗空调使用史，具有感染*团菌的流行病学因素，患者肺炎进展迅速，合并肝肾功能损伤等肺外表现，β-内酰胺类治疗效果不佳也提示*团菌感染可能。
*团菌肺炎与其他类型肺炎不易鉴别，且容易进展为重症肺炎，未及时有效治疗会严重影响预后，因此早期诊断尤为重要。*团菌诊断方法包括培养法、PCR检测、血清抗体检测及尿抗原检测，各有优缺点。细菌培养法是诊断*团菌感染的金标准，但需要采用缓冲炭酵母提取物（BCYE）琼脂培养基，常规细菌培养难以明确。PCR检测是诊断*团菌感染的首选方法，可检测所有具有临床意义的*团菌菌种和血清型。血清抗体及尿抗原检测临床应用不多。本例患者痰、BALF、肺组织常规细菌培养阴性，最终经mNGS明确诊断，体现了mNGS对非典型病原体的诊断价值。
*团菌感染可选用氟喹诺酮类、大环内酯类和四环素类，左氧氟沙星和阿奇霉素是治疗首选药物。*团菌肺炎的治疗疗程尚不明确，一般至少治疗5日，病情稳定且至少48h无发热可考虑停药。重症肺炎或合并症较多者可能需要治疗7-10日，有并发症（如肺脓肿、脓胸或肺外感染）和免疫抑制患者通常需要延长治疗时间。本例患者入院后予左氧氟沙星经验性抗感染治疗，同时覆盖常见及非典型病原体，患者肺炎进展迅速，合并呼吸衰竭、肝肾功能损伤，积极明确病原体后使临床治疗更有的放矢，患者总体治疗效果良好，但考虑病情重，适当延长治疗疗程。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）[J].中华结核和呼吸杂志,,39（4）:-.DOI:10./cma.j.issn.1-..04..
[2]PeciA,WinterAL,GubbayJB.EvaluationandComparisonofMultipleTestMethods,IncludingReal-timePCR,forLegionellaDetectioninClinicalSpecimens.FrontPublicHealth;4:.
[3]CristovamE,AlmeidaD,CaldeiraD,etal.AccuracyofdiagnostictestsforLegionnairesdisease:asystematicreview.JMedMicrobiol;66:.
