手足口病进入高发期手足口病诊疗指南 http://www.pensitad.com/szkbzs/5335.html提示：点击上方京港感染论坛↑免费
患者63岁，男性，山西人，年9月11日因为“发热，右胸痛、咯脓痰20天”诊断“肺炎、肺脓肿”医院呼吸与危重症医学科二部住院。
6年前喉癌手术，术后放疗20天。近5年反复进食水后发生呛咳，年8月发生过一次肺炎，住院治疗后好转。
本次发病第4医院就诊，查外周白细胞19x/L，中性粒细胞占92%，降钙素原（PCT）6.03ng/ml，血气分析提示I型呼吸衰竭，8月19日胸片（图1）和CT显示右下肺实变（一周后复查胸部CT右下肺有小空洞形成，提示肺脓肿）。医院经验性选择头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星，但是病情没有好转，体温持续在39°左右，外周血白细胞没有下降。住院一周后纤支镜检查发现右肺下叶支气管大量脓痰，右下叶支气管一个亚段因充血水肿而狭窄。纤支镜下吸痰培养为MRSA。
加用万古霉素1gQ12hr，治疗一周体温虽无明显下降，但是外周血白细胞降低到12x/L，PCT降低到0.7ng/ml。
转来我院后，考虑MRSA肺炎诊断明确，继续使用万古霉素1gQ12hr，3剂后检测万古霉素谷浓度20.35μg/ml。文献报道：万古霉素谷浓度超过20μg/ml肾损害的风险增加。因此，一看到这样的结果，就将万古霉素减量为0.5gQ8hr，2天后再次复查万古霉素谷浓度为34.79μg/ml。说明万古霉素用量还偏大，继续减量为0.5gQ12hr，2天后再复查万古霉素谷浓度降低到15.67μg/ml。
转归：万古霉素用药期间BUN、Cr没有变化；转来我院治疗一周体温降至正常，治疗2周后好转出院。
图：年8月19日医院胸片：右下肺实变阴影。
图：年9月21日片子，右下肺实变明显吸收。
经验分享：MRSA肺炎万古霉素治疗中只有动态检测药物谷浓度，才能实现抗感染的个体化，既能保证疗效，又可以减少药物过量引起的不良反应。实际上这个病人因为长期进食少，消瘦，体重只有50kg，开始万古霉素剂量1gQ12hr可能偏大（ZEPHyR研究推荐万古霉素用量为15mg/kg/次，一天两次）。按照谷浓度结果，并参考ZEPHyR研究调整万古霉素剂量后（1.5g/d）,谷浓度仍进一步升高。再次减量，直到低于ZEPHyR研究推荐剂量后（1.0g/d）才达到安全谷浓度。
曹彬供稿
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