临床回顾重症监护室独立肺通气 [复制链接]

Clinicalreview:Independentlungventilationincriticalcare

摘要：独立肺通气（ILV）可分为解剖性和生理性分离。它需要支气管内阻塞或双腔气管插管。解剖肺分离是隔离非病变肺受患肺污染。生理肺分离通气将每个肺作为一个独立的单元进行通气。ILV作为干预和救援通气策略在解剖性和生理性肺分离有一些明确指征。建立和维护相关肺隔离是存在的潜在困难。然而,在充分理解其局限性和潜在的并发症的安全设置下，ILV可用于重症监护室。

介绍：解剖肺分离适应症包括大量咳血和细支气管分泌物过多，以及肺泡蛋白质沉积症全肺灌洗。解剖性肺分离仍然是一个短期的干预，不能用于长时间通气,因为感染不能靠阻塞控制，咳血控制也不能靠暂时性的填塞。它允许如手术或栓塞明确的治疗时临时的通气支持。

在生理肺分离中,每个肺单元通气互相独立。由于非对称性肺疾病导致的不同气道阻力和肺顺应性可以使用不同的通气策略。单方面的实质性肺疾病，单肺移植术后并发症和支气管胸膜瘘是生理分离的常见适应症。

解剖肺分离适应症：大量咳血；全肺灌洗；肺泡蛋白质沉积症；分泌物过多(如支气管扩张、肺脓肿)。

生理肺分离适应症：单侧肺实质损伤；吸入性肺损伤；肺炎单侧肺水肿；单肺移植术（术后并发症）；支气管胸膜瘘；单侧支气管痉挛；重症双侧肺部疾病；常规通气失败。

支气管内阻塞

支气管内阻塞多种多样，可以从球囊导管，如Fogarty,Foley以及肺动脉导管，定制设计阻塞，Arndtwire-guidedorCohen阻塞，Fogarty球囊导管阻塞较小（0.5至3毫升），允许肺段分离。

Univent单腔气管导管通球囊阻塞。Univent气囊导管作为阻塞已经证明作为双腔管在OLV有效。这个中央腔的球囊导管允许吸除少量分泌物。氧气也可以通过中心腔进入非通气肺改善氧合。支气管黏膜缺血破裂和气胸是由于Univent阻塞引起高压力可能产生的副作用。与双腔管插管相比，支气管内阻塞并没有使插管复杂化。

他们也介绍了直接通过喉镜或气管内导管的管腔进行插管。对于在上呼吸道插管困难的气管插管，这是一个优势；但是，实现足够的肺隔离可能在支气管镜引导下插入双腔管到准确位置还需要更长的时间。支气管内阻塞仍然是唯一可行的，在儿科患者中的替代气管、支气管，甚至是最小的双腔管大小不适应。表2中Univent单腔，双腔管大小比较。

支气管内阻塞使导管位置易变。当大量咯血时，支气管镜可视是有限的。他们不能看到出血状况。导管移位也比比双腔管较为常见。堵住了病侧肺，出血和分泌物量不能持续监测。肺动脉高压，肺破裂患者在阻塞侧肺可能发生持续出血。

双腔气管导管放置

右主支气管较短(1.5cm)，右侧双腔管和“盲管插管”易增加右肺上叶梗阻的风险(89%)。传统的建议是偏好左侧双腔管，除非支气管狭窄，气道阻塞或气道偏离阻碍其插入。对双腔气管导管（表3）进行适当的测量，以获得足够的肺功能分离，建立最佳的肺功能分离进行吸痰、支气管镜检查，以及防止气管插管移位和气囊到达隆突。

直接喉镜或支气管镜引导可以行左双腔导管插入。直接使用喉镜检查，病人首次插管，双腔管旋转90度到最左，最后先进到左主干支气管，直到抵抗的感觉。如果气管插管困难，病人可以先插入单腔气管导管，再交换双腔导管。另外，支气管镜插管可以尝试，这可以对插管位置进行精确定位。

确认插管位置和肺功能分离

双腔管插入后，应确认插管位置和肺功能分离。一个1.7米的成年人双腔管位置应在28至32厘米。或者，在第六颈椎的头侧边与椎体隆突之间使用三维计算机断层摄影术预测安置深度和双腔管大小。胸部X光通过对双腔管内的无线透明带识别用于评估气管插管位置。通过夹闭支气管管腔侧导管听诊只有右肺通气，然后夹闭气管内导管，听诊只有左肺通气确认导管位置是不可靠的。这种听诊方法在38%的情况下可以导致不正确的定位，错误的主干插管率达20.8%，双腔管在隆突以上38.7%。

可以用于评估肺的功能分离有水泡沫或气球膨胀技术。使用水泡沫技术时，气管的端口暂时性的维持一个pxH2O的压力放置在水中。气管端口外泡沫识别支气管内气囊漏气。气球膨胀方法是气球水下密封的替代品。正压通气时气管口支气管口气球的膨胀确定漏气。

精确监测定位双腔管在适当的位置是必要的，因为当病人的位置改变时，多达32%的情况下可以发生移位。远端位移比近端位移更常见。16运动至19毫米的左双腔管和8毫米的右双腔管能损害肺功能分离。纤维支气管镜检查可以重新定位双腔管位置防止移位。脉搏血氧仪，呼气末二氧化碳图，峰压平台压监测，以及连续测定法等无创监测，但不能代替纤维支气管镜检查。充分镇静也是必要的，防止病人无法耐受ILV而运动或咳嗽导致双腔导管脱出。

潜在并发症

支气管局部缺血和狭窄，气胸，纵隔和皮下气肿。

单肺通气

OLV创建一个分流阻塞肺。在胸麻醉，几种策略已被用来纠正由OLV分流导致低氧血症。这些包括放置通气肺侧卧位，在通气侧选择呼气末正压（PEEP）。

肺通气策略之一

尽管血栓素A2介导在非通气侧使肺小动脉血管收缩，它还可以接收一些灌注，这可能导致一个高达23%心输出量的分流。当侧卧位位置是在单肺通气时，进一步的引力依赖可以使更多血流灌注通气肺。选择PEEP通过复张不张肺泡通气，这可能减少心输出量（17%）。如果选择性合适PEEP而未导致PEEPI和过度通气，氧合会进一步改善。PEEPI产生的危险因素包括小口径双腔管或潜在的慢性阻塞性肺病（COPD）导致气道阻力增加，潮气量增加。

改善OLV氧合其他策略，包括使用持续气道正压通气或氧气通入到非通气肺。减少非通气肺分流来增加通气肺血流。吸入硝酸的使用氧化物，雾化左旋硝基精氨酸甲酯（L-NAME，即一氧化氮合成酶抑制剂），静脉注射阿米和前列腺素E1或选择性灌注（通气肺）或前列腺素F2α（非通肺）也有报道，通过肺灌注实验设置匹配以改善通风。

分隔肺通气

ILV可通过一个或两个呼吸机电路同步进行。非同步通气由两台呼吸机独立运行。

同步分侧肺通气

在同步ILV，保持肺的呼吸频率相同，但是，呼吸周期可以在同相或反相。PEEP还可以被添加到任一肺。潮气量吸气流量独立设置。同步ILV可使用两台呼吸机或单一呼吸机系统。使用Servo呼吸机，使用外部电缆使“主机”和“副机”呼吸机同步。一种呼吸机系统采用一个单独的Y形PEEP阀。每个肺的通气量是由肺顺应性和气道阻力决定。

非同步分侧肺通气

非同步通气较同步通气提供了更大的灵活性和易行性。目前与同步ILV相比还没有证实的缺点。非同步通气的变化包括：双向连续强制通气；连续指令通气和同步间歇指令通气；连续高频射流通气；以及持续强制通气和持续气道正压通气。

解剖性肺分离

解剖肺分离目的是隔离非病变肺受患肺污染。

ILV可拯救大咯血患者生命直到手术或介入栓塞治疗。

当出血部位不明时，双腔管应该用来代替支气管阻塞。它允许支气管灌洗和有限的支气管镜治疗。虽然单腔气管导管插管容易，然后在支气管镜引导下进行支气管堵塞，但气道内存在大量血液时具有挑战性。此外，持续监测远端出血是不可能的。出血隔离后，肺部应按照传统的体积和压力目标通气和寻求迅速明确治疗。

全肺灌洗

序贯性肺灌洗是肺泡蛋白沉积症公认的治疗方法。如果它可以确定是严重受损的肺，灌洗可以减缓低氧血症。在全身麻醉和绝对功能性肺分离的前提下才能插双腔管。预给氧后，同体温等渗盐水允许大量涌入，一次至毫升，允许立即流出。通常三个小时40到50I，直到流出液是清澈的。对于另一肺两到三天后重复上述的过程。液体渗漏到通气肺是一种常见的并发症，这时应停止灌洗，放置病人随着灌洗侧向下侧卧位，吸除两肺分泌物和复核双腔管位置。

生理肺分离

ILV已广泛应用于不对称的肺疾病。非对称性间质性肺疾病，单肺移植术后的治疗支气管胸膜瘘并发症和单—侧支气管痉挛后胸膜固定术的例子。其在急性肺损伤中的作用尚未得到证实。

不对称性肺实质疾病

非对称性实质性肺疾病如肺挫伤和误吸改变一肺。当按照传统通气，大部分的潮气量是通向正常肺，这将使正常肺不成比例地扩张。这可能会导致气压伤和异常侧肺分流灌注。常规通气PEEP应用于病变肺的不足以复张肺泡，同时，在正常肺组织，导致恶性通气过度。

ILV允许独立的通气策略。单肺初始体积4至5毫升/公斤，这可以根据目标平台压力调整。此外，选择PEEP，以提高病肺复张，正常肺不过度通气。PEEP选择可通过血气或平均气道压力调整。ILV在两肺潮气量差ml或两者顺应性相差20%的时候安全停止通气。

单肺移植

在单肺移植，功能障碍肺移植的管理，急性排斥，外科肺挫伤和急性呼吸窘迫综合征时，都可以进行ILV而不是紧急再移植。单肺移植术后病人的管理类似于非对称性肺实质性肺疾病因为移植肺顺应性不同于自身肺。相对的顺应性取决于移植肺的损害以及潜在的肺组织病理学。肺气肿的肺顺应性高和肺纤维化中肺顺应性低。ILV使用PEEP到移植肺可防止自身正常肺过度充气。据估计，12%的单肺移植术后慢性阻塞性肺病患者可用ILV。慢性阻塞性肺疾病单肺移植术后预测需要ILV的风险因素包括：基础气道梗阻，供体肺围手术期损伤和供体肺的大小。

支气管胸膜瘘

肋间引流与足够的抽吸装置可防止张力性气胸发展成支气管胸膜瘘。随后，正压通气和负压从胸腔吸气将延迟瘘部位愈合。减少瘘口漏气和常规通气保持氧合是相互矛盾的。当这失败，ILV成为治疗选择。双腔管气管插管时，瘘口以最低的通气条件减少通气量呼吸频率，PEEP和吸气时间来减少空气泄漏。另一种方法是使用高频射流通气于常规的瘘侧，正常侧常规通气。

单方面的气道阻塞

当ILV用于单侧阻塞性气道疾病时，患侧肺通气是低呼吸频率，低潮气量和呼气时间延长防止PEEPI产生，未阻塞肺按常规设置通气。

急性双侧肺疾病

ILV用于急性双侧肺疾病仍然是有争议的。成功使用已报告的是急性呼吸窘迫综合征。ILV可结合安置侧卧位选择性应用PEEP于侧卧肺。选择PEEP用于灌注好的肺泡使其重新复张，一边使通气肺泡增加灌注。虽然有一些数据说明ILV在双侧肺疾病改善气体交换，但结果数据仍然缺乏。

结论

ILV是紧急救援的一部分，通常在传统机械通气氧疗和PEEP用于不对称或单侧肺部疾病未成功时使用。支气管阻塞或双腔管通气可防止正常肺受分泌物或血液污染。当两肺力学和通气/灌注比率是不同的时候可以使用生理性肺分离。在这种情况下，用统一的呼吸支持，如PEEP，吸气流速，呼吸频率和潮气量，对于其中一肺可能是有害的即使有利于另一肺。

目前的数据局限在案例报告，而没有前瞻性、系统性的病例报告及在ICU系统的调查。更广泛的胸麻醉经验表明，尽管OLV存在的并发症，在短期基础上患者是安全的。也有证据表明，在ILV气体交换和呼吸的目标可以达到。结果和死亡率数据缺乏，这仍然是一个未来的临床研究领域。

任何决定研究ILV的组织必须掌握专业知识，需要在双腔管/支气管内阻塞插入、熟练和严密专业护理监测和可用的支气管镜检查。ILV并发症通常是双腔管插管或支气管内阻塞位置移位或功能分离。在使用ILV前必须仔细权衡技术要求和潜在的并发症。