临床大查房
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年11月15日，在古都名城，韵味无穷的郑州，京港感染论坛的重要栏目——《临床大查房》如期而至。临床大查房是历届京港感染论坛的热门专题，这里有临床医生与检验科医生思维的碰撞，这里有充满生机与活力的智慧的火花，因此总是吸引了大量参会观众参与。今年的临床大查房依旧火爆，整个会场不但座无虚席，走道和大门口都站满了希望能够从病例中学到更多知识的临床医生、药师和临床微生物医师。大查房由医院感染科赵彩彦教授和广州呼吸疾病国家重点实验室卓超教授共同主持，点评嘉宾团包括马筱玲和王静两位微生物和感染界的著名专家。
病例一
第一份病例由医院感染科郑建铭大夫带来的：肺部空洞原因待查。郑大夫首先展示了自己亲自诊治过部分患者的一系列胸部CT影像，分别有结节样病灶，有偏心空洞、厚壁空洞，还有实变等改变。正在大家猜测病因时，郑大夫告诉大家这些都是最后确诊为隐球菌感染的患者的影像学资料。郑大夫告诉大家，或许单凭影像就判定病原体并不保险，还必须结合临床。郑大夫随后切入正题，抛出今天讨论的病例：这是一名22岁的女性患者，主诉“发现肺部病灶13个月”入院。患者1年多前体检时胸部CT发现右肺胸膜下空洞性病灶。病灶在一个月内进行性增大，CT结合病史考虑右肺上叶结核伴空洞。但是纤支镜检查未见异常，痰、BALF涂片、培养均（-）。对于这样的病灶应该考虑什么?如何鉴别诊断？郑大夫分析道：肺部空洞病灶需要考虑孤立性病灶（空洞性肺结核、崩解性支气管癌、非特异性肺脓肿）和多发性病灶：(肺脓肿、韦格纳样肉芽肿、肺转移癌）的可能。郑大夫介绍患随后在CT引导下肺活检提示病灶为慢性炎症伴凝固性坏死，另见较多嗜酸性粒细胞浸润。这时如何诊断？在大家激烈的探讨之后，郑大夫揭晓了谜底:肺组织病理NGS为蟾蜍分枝杆菌。虽然遗憾的是没有得到培养的结果来进一步支持，但是在按照《热病》推荐，按照NTM调整治疗方案后，复查肺部CT病灶较前明显缩小。最后郑大夫带领大家回顾了文献：介绍mNGS对肺部感染、中枢神经系统、肝结核确实在培养阴性的情况下在检测速度和敏感性方面确实有一定的优势，而蟾蜍分枝杆菌在非结核分枝杆菌中也确实相对少见。
病例二
第二份病例由医院感染科刘静大夫带来的：一起“节外生枝”的发热。患者为中年女性，主诉“反复咳嗽一年余，发热伴淋巴结肿大半年”入院。患者起病初出现反复咳嗽，干咳，后出现发热，同时发现左颈部有花生米大肿物，伴压痛。第一次住院发现左侧腋窝及双侧颈部多发肿大淋巴结，活检见类上皮细胞及多核巨细胞，未见干酪样坏死。服用头孢美唑症状改善。患者两个月后再次发热，同时有咳嗽咳痰伴颈部腋窝淋巴结肿大触痛。给予哌拉西林/舒巴坦后仍可退热。此后过了两个月后再次发热，淋巴结肿大，左大腿疼痛肿胀。大腿MR提示左侧大腿中下段囊性病灶，进行手术清创，病理提示慢性化脓性骨髓炎，局部脓肿形成。同期血培养为鼠伤寒沙门菌。而术中骨髓脓液培养为马尔尼菲篮状菌。给于两性霉素B和美罗培南治疗14天后热退，症状好转，淋巴结缩小，手术切口愈合。但患者在伊曲康唑序贯治疗过程中又出现反复发热，浅表淋巴结B超提示多发淋巴结肿大。复查左腿MR提示左股骨中下段骨髓炎术后改变。对左股骨下段周围病变软组织、左股骨下段病变骨组织、右侧颈部淋巴结分别进行FFPE高通量测序，前两者结果为马尔尼菲篮状菌，后者为EBV病*。经过两性霉素B治疗后体温又得以控制。但2月后又再次出现消瘦，淋巴结再增大，再次进行淋巴结活检，淋巴结NGS和培养均为脓肿分枝杆菌。针对NTM抗感染治疗后，体温又得以控制，淋巴结缩小。刘静大夫提示大家思考，该患者在1年多的时间里反复发热，感染，先后检验出4种病原体，是否系免疫缺陷导致？虽然随后进行免疫功能检测和基因检测未发现明显异常，但刘大夫仍提示大家在抗真菌治疗欠佳时需考虑其他感染，出现多重感染，需注意是否存在免疫缺陷。
病例三
第三份病医院感染科刘俊平大夫带来的“犹豫中的困惑”。患者为老年男性，既往有糖尿病15年，此前因为结肠肿瘤肠梗阻和幽门梗阻在外院多次手术姑息治疗，此次因为反复发热半月余入院。患者半月前无明显诱因出现发热伴乏力畏寒，寒战，寒战，查血培养提示耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯杆菌（CRKP），医院给予“头孢类”药物治疗，效果欠佳，反复发热。刘大夫介绍当时虽然血培养检出CRKP，但由于症状不重，精神状态良好，未进行抗生素治疗，只给予综合保肝降酶退*治疗。此后随着转氨酶，胆红素进行性增高。开始给予美罗培南联合替加环素以及磷霉素治疗，但症状未好转。后因为胆道梗阻症状加重，给予PTCD引流，术后肝功逐渐恢复正常。虽然胆汁引流培养结果始终为肺炎克雷伯杆菌，但因为患者症状好转，停用了抗生素。２个月随访患者，进行了咽拭子和肛拭子以及患者胆汁培养均为阴性。随后刘大夫和大家就肺炎克雷伯菌为何会出现耐药性？如何定植到感染？如何去定植等问题进行了讨论。
三位大夫的病例汇报结束后，嘉宾和主持先后对病例进行了点评，大家认为这三个病例正好代表了感染病领域三个热门的话题。
在病原体-宿主-环境三者的关系中，第一个病例主要讨论了病原体的诊断问题，mNGS可能成为传统微生物培养技术的有益补充，但需要慎重解读结果，注意环境细菌和致病菌的鉴别；
第二个病例提示了宿主免疫的重要性，患者反复感染多种病原体，应当高度怀疑患者有免疫缺陷背景，而感染科大夫不但需要对病原体熟悉，也应该了解各种免疫缺陷病的表现和诊断方法；
最后一个病例，嘉宾点评到患者在发病前有过多次住院和手术经历，环境暴露可能已经定植了耐药菌，而此后病情加重的主要原因考虑是胆道梗阻造成，这也解释了引流以后症状可以缓解，而抗感染治疗效果不佳。而在没有抗生素压力的情况下，机体可能逐步恢复机能，而定植的耐药菌逐渐可以消失。
三个病例虽然都有其复杂性，但在各位嘉宾老师的抽丝剥茧地点评后，大家感到临床思路理顺了不少。
有人曾经说：“妙语连连风化雨，抽丝剥茧月出云”。用这句话形容今天众人期待许久的临床大查房再好不过了。
供稿：穆生瑞
审稿：王一民
排版：王若冰
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