ICU获得性肺炎是时候使用这个术语了吗 [复制链接]

ICU获得性肺炎：是时候使用这个术语了吗？

重症行者翻译组李国新翻译

1、呼吸机获得性肺炎（VAP）是气管内插管和机械通气患者的主要并发症。其后果包括延长住院时间、增加健康医疗成本、增加抗生素使用以及增加总死亡率和归因死亡率。由于近年来系统应用集束化预防VAP，其发病率已降至每天机械通气6例以下。

2、ICU的非社区获得性肺炎可分为VAP和医院获得性肺炎（HAP）。

我们对非插管患者HAP的大部分知识都是从VAP中推断出来的，VAP经过了彻底的调查研究。多年来我们一直专注于VAP，我们可能忽略了（ICU获得的或需入ICU的）非通气HAP。VAP和HAP这两部分可一起被称为“ICU获得性肺炎（ICUAP）”。医院六个不同ICU中系统地前瞻性调查ICUAP病例，我们发现VAP占了ICUAP病例占60％，HAP占40％。这些数字强调了非通气HAP在ICU中的重要性。当非通气HAP需要机械通气时，其死亡率甚至高于VAP。在备案文献中，美国食品和药物管理局（FDA）强调了HAP、需要通气的HAP和VAP的重要性。事实上，这三类非社区获得性肺炎的28天死亡率各不相同：HAP低，VAP中等，需要机械通气的HAP最高。这些信息可能对未来的随机对照试验至关重要。

3、本期“currentopinionincriticalcare”专门讨论了ICUAP的新概念。在Ferrer和Torres的第一章中，回顾了ICUAP的流行病学。如上所述，30-40％的ICUAP是HAP，50-60％是VAP。随着无创机械通气和高流量氧气系统使用的增加，插管患者的数量正在下降。我们现在看到越来越多的患者病情严重但没有接受气管插管，而这些患者经常存在罹患HAP的风险因素。

4、Chastre等人的文章和Ranzani等人的文章在HAP和VAP的对比中涉及了微生物原因及其诊断。关于这一点的文献是有限的，因为在非插管患者中难以获得高质量的呼吸道样本，但似乎ICU中的HAP呈现出与VAP类似的微生物学表现。在HAP患者中需要进行良好的支气管镜检查以确定其微生物原因。

5、从概念上讲，并且根据新指南，可能引起HAP或VAP的不同类型的微生物，尤其是多重耐药微生物（MDR）/泛耐药微生物（XDR）或全耐药微生物（PDR）与多种临床危险因素有关。正如Bassetti等人的文章中所讨论的那样，在ICUAP治疗方法大多数仍然是经验性治疗的时代，关于MDR/XDR/PDR微生物危险因素的准确信息是非常重要。

6.如上所述，IDSA/ATS和国际欧洲指南分别于年和年发布。Martin-Loeches等人在文章中回顾了两套指南之间的差异。主要区别在于呼吸道分泌物的取样和培养（远端定量与近端定性）、MDR/XDR/PDR微生物的危险因素、抗生素治疗的持续时间以及生物标志物的使用。

7、其中一个最重要的问题是抗生素治疗，Niederman在文章中对此进行了综述。总的来说，鉴于信息是从HAP获得的，ICU中治疗HAP和VAP的方法应该没有太大差异；HAP感染MDR/XDR/PDR微生物的风险因子和VAP是相同的。然而，试图联合MDR/XDR/PDR微生物的研究在VAP中更为常见。当初始抗生素恰当且肺炎没有并发症时，治疗时间不应超过8-10天。这是一个重要的概念，最近随着管理计划的应用发生了变化。本章中描述了国际指南中提出的一种经验治疗算法，该算法基于MDR/XDR/PDR微生物存在或不存在两个或多个危险因素、死亡概率超过15％以及存在或没有感染性休克。在这些情况中的每一种情况下，建议进行双重或三重初始治疗（两种抗假单胞菌和抗MRSA）。该算法需要前瞻性验证。

8、生物标志物，特别是C-反应蛋白和降钙素原，广泛用于监测ICU中严重感染的治疗。然而，为了在初始治疗适当且患者呈现良好的临床进展时缩短抗生素治疗时间，最近关于HAP和VAP的国际指南不建议使用CRP和PCT。然而，在某些情况下存在生物标志物可指导抗生素治疗时间的情况，例如不适当的初始治疗，免疫抑制，肺脓肿或脓胸以及使用二线抗生素如粘菌素，磷霉素或替加环素。所有这些问题在Luna和Dianti关于生物标志物的章节中进行了深入的回顾。

9、在过去的十年中，已经做出了相当大的努力来预防VAP。如上所述，bundle的应用（有效的VAP预防方法的组合）有助于降低VAP的发生率。另一方面，在HAP中，病理学、发病率和危险因素尚未得到很好的研究，其预防也被一直忽视，Lyons和Kollef在文章中对此进行了综述。还有很多工作要做：但是，可能使用非常简单的干预措施，例如抬高床头，以及采用特殊饮食来避免胃内容物或食物吸入下呼吸道，可以减少HAP的发生率。显然需要在该领域进行介入性研究。

10、最后，Talbot的文章比较了FDA和欧洲药品管理局（EMA）这两个主要监管机构对抗生素随机对照试验（RCT）执行情况的看法。美国食品和药物管理局（FDA）比EMA更了解ICU获得性肺炎的概念。在FDA的最新建议里主要终点是任何原因的28天死亡率，FDA的最新建议里提到了HAP、需要机械通气的HAP和VAP之间死亡率的差异。

11、总之，ICUAP（HAP和VAP）的概念需要在ICU呼吸道感染的控制中实施。ICU中的非社区获得性肺炎不仅包括VAP。ICU的质量控制措施应该实施ICUAP的这一新概念。此外，未来的随机对照试验（特别是那些涉及新兴抗生素的试验和预防）需要包括这两个部分并分层实施。