男性,63岁,工人
发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双*连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化
既往体健。个人史、家族史无特殊。T38.5℃,P次/分,R20次/分,Bp/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。Hbg/L,WBC11.7x/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,pltx/L,尿常规(-),便常规(-)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)诊断依据1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片
2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.抗感染:抗生素
2.对症治疗渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月
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