病史
男性，67岁，职业农民，因“间断咳嗽、咳痰1月余”于年9月11日入院。患者1月余前因受凉感冒出现咳嗽、咳痰，为较多*粘痰，有时不易咳出，院外口服中药治疗半月余，症状减轻，但缓解不理想。既往吸烟50余年，年3月在我院泌尿外科行尿道前列腺电切术+耻骨上膀胱穿刺术，查体发现：T：37.0℃，血压:96/63mmHg，双肺叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音略减低，语音传导减弱，未闻及干湿性罗音。实验室检查：我院血气分析：酸碱度7.45，二氧化碳分压42.00mmHg，氧分压79.00mmHg，全血剩余碱4.70mmol/L，氧饱和度96.00%。D-二聚体1.61mg/LFEU。血常规示白细胞19.79×/L，中性粒细胞比率85.80%，红细胞计数4.71×/L，血红蛋白g/L；血沉60mm/h。
影像表现
CT表现：双肺内见多发大小不等结节、左肺见大片肺不张，内见支气管破坏、扩张，部分内见空洞形成。
最初诊断：右肺上叶前段、下叶前基底段及左肺内多发炎性改变，真菌感染可能，建议治疗后复查。
最初诊断依据：患者白细胞高，有“感冒”症状，提示感染，影像学位双肺多发、多形性的病变。右肺门增大，纵隔内多发肿大淋巴结，左侧胸腔积液。综合以上信息提示真菌感染。
支气管镜检查：镜下所见：气管通畅、粘膜光滑，隆突增宽。右主支气管及各叶段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见新生物。左主支气管粘膜充血，管腔通畅。左肺固有上叶被新生物坏死组织阻塞，且可见活动性出血，予以钳夹新生物后，前段支气管管腔部分通畅，支气管镜可进入，其亚段支气管尚通畅。左肺舌段支气管开口粘膜略肥厚，上舌段支气管被新生物阻塞，下舌段支气管管腔尚通畅。下叶背段一侧亚支支气管内可见新生物坏死组织，管腔呈鼠尾样狭窄闭塞；另一侧支气管管腔通畅。下叶基底段支气管粘膜光滑，管腔通畅。于左肺固有上叶取病理组织送检，并行支气管肺泡灌洗术。
病理结果
年9-18日：肺泡灌洗液细菌培养出奴卡菌。使用磺胺类药物复方磺胺甲噁唑片治疗。
-9-25日复查CT：
与-9-10日片比较，双肺上叶病灶较前有吸收。
最后诊断：奴卡菌病。
分析：
奴卡菌感染的易感因素：为器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和应用免疫抑制药的广泛应用。近年来由于肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的广泛使用，奴卡菌的发病率呈上升趋势。奴卡菌广泛存在于土壤和家畜中，主要通过呼吸道吸入，免疫力低的人易感。
病理改变：奴卡菌感染的病例改变主要为化脓性病变，典型的损害为液化坏死伴有脓肿形成，70-80%奴卡菌的初发部位为肺，临床缺乏特征性，可表现为急性坏死性肺炎、肺脓肿，90%出现胸腔积液，且多为脓性，与普通肺部感染、肺真菌病、肺结核、肺脓肿、肺癌等疾病影像学表现无明显区别。确诊依赖于病原菌的分离与鉴定，如痰液、脓液、肺泡灌洗液、胸腔积液及活组织检查等。
治疗：磺胺类药物是治疗奴卡菌病的首选药物，但耐药率高，故目前多主张以磺胺类药物为主的联合用药，如碳青霉烯类、利奈唑胺、喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢曲松等，该病治疗起效慢，给药疗程宜长，至少应持续3-6个月。
影像表现：支气管肺炎改变或多发结节；叶性肺不张；常发生空洞；50%的病例存在胸腔积液，可侵犯胸壁，无窦道的脓胸。
鉴别诊断：与普通肺部感染、肺真菌病、肺结核、肺脓肿、肺癌等疾病影像学表现无明显区别。确诊依赖于病原菌的分离与鉴定，如痰液、脓液、肺泡灌洗液、胸腔积液及活组织检查等。
总结：
结合该患者，为老农民，有常年接触土壤，易感染该菌，胸部CT开始为实变影中出现坏死、空洞，磺胺类药物治疗一周以后部分有吸收，结合痰培养结果，肺奴卡菌病已诊断明确。
以下是我科确诊的另外一例奴卡菌肺炎。
患者男，18岁，肾病综合征，发热、咳嗽半月。
左肺大叶性肺不张，其内可见支气管破坏、扩张，左侧胸腔内见梭形高密度影（考虑脓胸）。
贺强峰/文
平阳影像苑
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长按