一、病因与发病机制：
1.结核分枝杆菌的特点：
①多形性。
②抗酸性：临床上常用的诊断方法，但是不是只有结核杆菌才具有抗酸性。
③生长缓慢：培养时间长达2-8w。
④抵抗力强。
⑤菌体结构复杂：主要为类脂质（50%），其中分枝B酸与抗酸性有关；磷脂有抗原性，与结核结节的形成有关；蜡质D为免疫佐剂，与空洞形成有关；硫脂与细菌*力有关。还有蛋白质（OT实验）和多糖（免疫应答相关）。
2.传播：
①主要传染源为结核病病人，即直接痰涂片阳性者。
②飞沫传播是最重要的传播途径。
③婴幼儿，老年人，HIV感染者，免疫抑制剂使用者，慢性病患者等免疫力低下的人群是易感人群。
3.结核病免疫与迟发型变态反应：
①结核病免疫反应的抗原为多糖类，由高剂量抗原引发，使机体获得特异性免疫力，起到保护作用，常发生于继发性肺结核患者。
②迟发型变态反应的抗原为蜡质（参与结核变态反应）和菌体蛋白（参与皮肤变态反应），由低剂量抗原引发，对机体产生破坏作用，常发生于原发性肺结核患者。
4.原发感染：
①好发于儿童。
②好发部位为肺的上叶下部和下叶上部及近胸膜处。
③表现为原发灶→引流淋巴管→肺门淋巴结的原发综合征（胸片呈哑铃状阴影）。
④播散途径为淋巴道，血道。
⑤起病隐匿，症状轻微，大多自愈。
5.继发感染：
①好发于成人。
②好发部位为肺上叶尖后端，下叶背段以及后基底段。
③可并发干酪性坏死，空洞形成。
④播散途径为支气管。
⑤症状表现多样，病程迁延，起病缓慢。
6.结核菌菌群分类：根据代谢状态可分为4个菌群。
①A群结核杆菌：位于巨噬细胞外与干酪液化处，繁殖速度快，数量大，易产生耐药菌。对药物的敏感程度为：异烟肼＞链霉素＞利福平。
②B群结核杆菌：位于巨噬细胞内与空洞壁处，处于半静止状态，繁殖速度慢。对药物的敏感程度为：吡嗪酰胺＞利福平＞异烟肼。
③C群结核杆菌：位于干酪灶内，处于半静止状态，可间歇性短暂繁殖。对药物的敏感程度为利福平＞异烟肼。
④D群结核杆菌：完全休眠状态，无传染性，无致病性，对任何药物都不敏感。
二、临床表现：
1.症状：
①咳嗽，咳痰两周以上或痰中带血是肺结核常见的可疑症状。
②1/3的病人可出现咯血，多数为少量咯血。
③发热为最常见的症状，多表现为长期午后潮热。
④另外还可见倦怠乏力，盗汗，食欲不振，体重减轻等。
2.体征：
①病变范围小可无体征。
②渗出性病变范围大或发生干酪性坏死可出现肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，支气管呼吸音以及细湿啰音。
③较大空洞病变可闻及支气管呼吸音。
④较大范围的纤维条索形成可见气管移向患侧，胸廓塌陷。
三、辅助检查：
1.X线检查：“铜标准”。常规首选办法。
2.痰涂片检查：“银标准”。简单，快速，易行，可靠的方法。痰中含菌量＞-个/ml为阳性。
3.痰结核分枝杆菌培养：“金标准”。但由于耗时长，临床上少用。
4.结核菌素试验（PDD实验）：用于检出是否曾被结核分枝杆菌感染过。对儿童，青少年的结核病诊断由参考价值。感染时间短于4-8w或是营养不良，HIV感染，麻疹，水痘，癌症，严重感染可导致假阴性。
四、诊断与分类：
1.诊断的流程：
①可疑病人的筛选：咳嗽咳痰＞2w和卡血，其次是午后潮热，乏力，盗汗等，有肺结核接触史或肺外结核。要进行痰抗酸杆菌涂片＋胸部X光。
②根据胸部X光判断活动性：若为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，或出现播散病灶，为活动性；若表现为钙化，硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为非活动性。
③根据痰涂片判断是否排菌。
2.分类：
①原发型肺结核：好发于少年儿童，最易自愈，X线表现为原发综合征（哑铃型阴影）。
②血行播散型肺结核：好发于婴幼儿，青少年，为最严重的类型。
又可分为急性血行播散型肺结核（好发于婴幼儿，青少年，X线表现为全肺大小，密度，分布三均匀的粟粒状结界阴影）和亚急性、慢性血行播散型肺结核（好发于成年人，X线表现为双上，中肺野密度，大小，分布三不均粟粒状阴影）。
③继发性肺结核：又可分为浸润型肺结核（最常见的肺结核，好发于肺尖和锁骨下，可形成空洞）；空洞性肺结核；结核球；干酪性肺炎（可见虫蚀样空洞）；纤维空洞性肺结核（最常见的传染源，慢性迁延，可见厚壁空洞形成）。
④结核性胸膜炎。
⑤其他肺外结核。
⑥菌阴肺结核：有典型的肺结核临床症状和胸部X线表现，但是3次痰涂片及1次痰培养均为阴性的肺结核。
五、鉴别诊断：
1.肺炎。
2.COPD。
3.支气管扩张。
4.肺癌。
5.肺脓肿。
六、治疗：
1.化学治疗的原则：早期，规律，全程，适量，联合。
2.常用抗结核药物：
①异烟肼（INH,H）：抑制DNA合成；细胞内外均可起作用；为杀菌剂；副作用为周围神经炎（出现时可加服VitB6）。
②利福平（RFP,R）：抑制mRNA合成；细胞内外均可起作用；为杀菌剂；副作用为肝功能损害（出现*疸时立刻停药）。
③吡嗪酰胺（PZA,Z）：吡嗪酸可抑菌；细胞内起作用；为抑菌剂；副作用为高尿酸血症，肝损害和关节痛。
④乙胺丁醇（EMB,E）：抑制RNA合成；为抑菌剂；副作用为视神经炎。
⑤链霉素（SM,S）：抑制蛋白质合成；细胞外起作用；为杀菌剂；副作用为耳*性，前庭*性和肾*性。
⑥对氨基水杨酸（PAS,P）：干扰中间代谢；为抑菌剂；副作用为胃肠不适，肝损害，过敏。
3.标准化疗方案：
①初始活动性肺结核：
每日用药方案：强化期为异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期为异烟肼＋利福平，顿服，4个月。简写为2HRZE/4HR。
间歇用药方案：强化期为异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。巩固期为异烟肼＋利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写为2H3R3Z3E3/4H3R3。
②复治涂阳肺结核：
复治涂阳敏感方案：强化期为异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇＋链霉素，顿服，2个月。巩固期为异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇，顿服，6~10个月。简写为2HRZSE/6~10HRE。
间歇用药方案：强化期为异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇＋链霉素，隔日1次或每周3次，2个月。巩固期为异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6个月。简写为2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3。
必须采用全程督导化疗管理。
4.耐多药肺结核的治疗通则：
①详细了解病人用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况。
②尽量做药敏试验。
③严格避免只选用一种新药加到原失败方案。
④WHO推荐尽可能采用新一代氟喹诺酮类药物。
⑤不采用交叉耐药的药物。
⑥治疗方案至少含4种二线的敏感药物。
⑦至少包含吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝氨酸。
⑧药物剂量依体重决定。
⑨加强期应为9-12个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。
5.咯血的治疗：
①少量咯血：安抚病人，卧床休息为主，可加用氨基己酸，氨甲苯酸，酚磺乙胺，卡巴克洛。
②大量咯血：首选垂体后叶素缓慢静注。高血压，冠心病，心衰患者以及孕妇禁用。支气管动脉破裂导致的大咯血可以采用支气管动脉栓塞术。
6.糖皮质激素的应用：仅用于结合*性症状严重的患者，且必须确保在有效的抗结核药物的治疗下使用。
7.外科治疗。
END
糖霜Frost