总有故事，被影像发现
病例解析：
▲男性，52岁。病例显示左肺下叶后基底段见片状实变影，仔细观察病灶内部见支气管穿行，支气管气相。▲支气管气相，支气管能够通畅，说明病灶并没有侵犯破坏支气管。▲患者白细胞不高。▲但是患者的常规C反应蛋白明显升高，提升感染。影像学：病灶位于左肺下叶，实变，支气管气相，边界模糊，急性起病。诊断大叶性肺炎。社区获得性肺炎。▲患者经过10天的治疗后，病灶吸收减少。▲复查前后的对比，左肺下叶病变明显吸收减少。大叶性肺炎
临床表现咳血丝痰、或铁锈色痰，CT表现肺叶或肺段分布实变影，实变影为主提示红、灰色肝样变期。大叶性肺炎较为常见，依据典型的临床表现，实验室检查及影像学资料多可做出诊断。由于在患病的相同时间不同的患者可存在不同的病理过程，因而影像学表现可出现同病异影征象，加之一些其它病症可出现类似的影像改变，造成异病同影的复杂征象。大叶性实变期与肺癌伴阻塞性肺不张、肺炎局限于肺段的实变期与周围型肺癌等均可存在相似的影像改变。鉴别诊断：大叶性肺炎与中央型肺癌的鉴别1、中央型肺癌造成支气管近端狭窄，支气管突然截断，或者骑跨支气管内外向支气管内外生长等，导致远端肺不张或阻塞性肺部炎症。2、病灶内部少有像大叶性肺炎的支气管气相征象。3、另外长时间的肺不张，导致肺叶裂收缩移位，部分病例出现S征。这个S征是因为肿块生长膨胀，而远端肺不张收缩，一收缩一膨胀，导致S征的出现。4、恶性病变生长过程中，容易伴随肺门、纵膈淋巴结的增大，融合，此时需增强扫描，由于不张的肺组织与肿块及淋巴结的血供差异，在增强可以反应不同的病变成分。5、任何时候都要记得观察肋骨、脊柱的骨质情况。恶性病变往往导致邻近的椎体或肋骨出现骨质改变，溶骨性骨质破坏。▲这个病例提示右肺下叶呈大片实变影，病变内部无支气管气相。仔细观察支气管背段是变窄，这种变窄是突然变窄，无节段性扩张与狭窄改变，这个与结核的支气管改变完全不同，支气管内膜结核一般多见支气管宽窄不一，有扩张有狭窄，内膜毛糙改变。且病灶周围无卫星病灶，借此可以把结核排除。▲近端支气管狭窄，远端的支气管零星显示，说明部分支气管并没有收到侵犯，变窄区域应该是肿瘤中心区域，而支气管零星显示的区域可能就是部分阻塞性肺炎或不张的肺组织或者一些粘液栓塞。▲箭头指示提示什么？中间段支气管变窄，其后方明显增厚。这个征象无论出现在哪里，都是异常的。说明管壁增厚，还有淋巴结增大等。▲再往下看看，支气管变得更加狭窄。▲箭头指示，就是支气管完全变窄。恶性病变应该没有问题。▲分析：前面提到，邻近椎体及肋骨不要忘记观察。这里有骨质破坏。进一步明确恶性病变。这种破坏，是溶骨性的破坏，包括椎体跟附件，上下椎体都有，有椎旁的软组织肿，不像是结核。铁定是一个右肺下叶背段恶性肿瘤。引起支气管近端变窄，考虑来源于支气管粘膜上皮来源的肿瘤，常见这个鳞癌。一般会引起远端肺叶的阻塞性不张或者阻塞性的肺炎。肺门侧的类癌，也可以有支气管的变窄，但是有支气管平行征，有熔冰征，而且有引起阻塞性肺不张，阻塞性肺炎的程度要比鳞弱。类癌内部可以有钙化。小细胞癌，恶性度是高的，但是侵袭稍微弱一点，一般引起模糊的细血管影，本病例我没有见到增强的片。另外小细胞癌对大血管是压迫成扇贝状的改变。有见过小细胞癌对椎体及附件的破坏有这么明显吗？▲后面追加增强扫描观察，下叶背段确实见团块状强化的肿块，并和周围淋巴结融合，支气管明显变窄，观察得非常清楚。本病例：支气管变窄截断，周围软组织肿块，融合的淋巴结，相应肺叶不张及肺部炎症，邻近椎体骨质破坏。与前面的大叶性肺炎明显差异。看看下面的视频病例，你如何诊断？病例来源：江西医院周振医院韦红星摄影的技术版
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