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喝醉酒咋成了肺炎这样的患者如何治疗 [复制链接]

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白癜风又快又好的偏方从一个醉酒患者说起

35岁,男性,主诉咳嗽、左胸痛4天。8天前开始大量饮酒史,模糊记得至少有2次大醉,4天前起连续咳嗽、咳黄绿色痰,伴有深吸气后胸痛,初为钝痛,数天后为锐痛。

查体:

体温38°C,呼吸频率42次/分,衣冠不整。咽部检查发现咽反射良好,多枚龋齿,有几颗牙齿松动,牙周病严重,呼气味与痰液有臭味。右肺活动度减少,右下肺叩浊。两下肺可闻湿罗音、哮鸣音。

查血常规:

WBC21.4x/L,N86%,血气分析:pH7.46,PaOmmHg,PaCOmmHg。痰涂片可见大量中性粒细胞与G+球菌、G-杆菌。胸片示右肺下叶渗出。

输注抗菌药时患者诉胸痛,右肺呼吸音降低,复查胸片与CT示右侧大量胸腔积液。

胸穿胸水常规:

白细胞个/mm3,pH7.0,总蛋白3.4mg/mL。胸水涂片可见G+球菌、G-杆菌混杂。

患者的真实病因是?

患者为年轻男性,发热咳嗽胸痛急性起病,起病前有有醉酒史。

体温38°C、呼吸急促、口腔卫生差、呼气味与痰液有臭味:提示可能有大量厌氧菌;

查血象明显升高,血气分析示I型呼吸衰竭,痰涂片示G+与G-混合感染可能;

胸部CT可见两肺可见多发空洞影、右侧胸腔积液,胸水检查提示为脓胸。

诊断:醉酒神志不清后误吸导致的吸入性肺炎(金葡菌肺炎可能性较大)、脓胸、I型呼吸衰竭。

治疗:常规吸氧、胸腔穿刺胸液引流、营养支持,病人为社区起病,耐药菌感染可能性不大,社区获得性吸入性肺炎可选用青霉素+克林霉素抗感染治疗,可覆盖需氧菌与厌氧菌,合并脓胸时,克林霉素治疗还略有优势。

遇到「吸入性肺炎」怎么办?

吸入性肺炎是一种常见的临床综合征,其病理生理基础比较独特。

根据版《中国成人CAP诊治指南》的定义:

吸入性肺炎,是食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变,不包括吸入无菌胃液所引起的肺化学性炎症。

在所有肺炎中占有20%~35%,CAP中占5%~15%。男女发病率相似,以老年人居多。

1.吸入性肺炎的风险因素有?

?社区获得性吸入性肺炎:老年、酗酒、静脉注射非法药品者,反应迟钝、脑血管意外、癫痫、口腔卫生差、牙龈炎、牙周脓肿等。

?院内获得性吸入肺炎:麻醉手术后、脑血管意外、痴呆、吞咽功能障碍、老年与制酸剂治疗。

2.警惕3种临床综合征

(1)细菌吸入性肺炎

患者吸入口腔正常菌群,一般吸入数天后起病。有牙周病者口腔菌量更多,吸入后可引起肺脓肿与脓胸。

(2)吸入胃酸

引起「肺烧伤」与非心源性肺水肿,又称化学吸入性肺炎、化学烧伤性肺炎。主要是指吸入大量无菌胃酸进入呼吸道,引发肺部炎症反应,酸性液体进入肺泡腔后破坏肺泡衬里,进展非常迅速,只需数小时。

常见于麻醉后呕吐反射受抑制,病人表现为呼吸急促、低氧与发热。白细胞计数可升高,胸片可正常,可在8~24h内变成双侧「白肺」,痰量少。

对症治疗后症状体征可迅速缓解,也可进展为呼吸衰竭,数天后继发细菌感染。继发肺水肿、ARDS可致猝死,患者也可随后后死于肺部合并症。

(3)吸入食物残渣

可致支气管堵塞,可继发肺不张、相对轻微的非特异性炎症反应。可导致呼吸困难、呼吸窘迫。应尽快清除气道异物。

3.吸入性肺炎诊断看什么?

鉴别诊断:需鉴别其它坏死与空洞性肺炎,特别是结核与其它G-肺炎。

(1)看误吸史

(2)看痰培养

痰液中因为有大量厌氧菌而有臭味,痰涂片可见大量中性粒细胞与G+、G-菌混杂。痰培养通常是口腔正常菌群。如果院内吸入,口腔中常定植着大量G-耐药菌与金葡菌,痰培养可检出此类细菌。

(3)看胸片

胸片可见渗出,累及的肺段通常是吸入时的最低解剖部位,以上叶后段、下叶背段或后基底段为主,呈坠积样特点。

(4)其他

PCT对于鉴别吸入性肺炎似无帮助。有研究发现气道抽吸物或BALF的胃泌素与淀粉酶检测可提示吸入性肺炎。

4.吸入性肺炎用什么药?

社区获得性吸入性肺炎:青霉素或克林霉素;

院内吸入肺炎:三代头孢;

气管镜吸除气道异物。

对于院内吸入,一般推荐三代头孢广谱覆盖。此方案对于厌氧菌已足够,一般无需联合甲硝唑。

可使用半合成青霉素加β内酰胺酶抑制剂(如替卡西林/克拉维酸或派拉西林/他唑巴坦),也可用碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)。

如怀疑有食物残渣等异物吸入,则需要气管镜吸除异物。

一图掌握:吸入性肺炎要点

笔者提示:

避免酗酒,保持口腔卫生,降低口咽部细菌定植,长期卧床者可抬高床头35~40度以预防误吸。

对于严重吞咽困难与已经发现误吸的老年患者,应权衡利弊给予鼻饲饮食,幽门后管饲,停用或减少抗精神病药物、抗组胺药物与抗胆碱能药物。

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编辑:干舒蕾投稿及转载:gansl

dxy.cn题图:Shutterstock

参考文献

1.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版);

2.InfectiousDiseasesAClinicalShortCourse,thirdedition.FrederickSouthwich.

3.Harrison`sPrinciplesOfInternalMedicine24TH

4.Aspirationpneumonia:areviewofmoderntrends.DiBardinoDMetal.JCritCare.()

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