病历摘要:
男性,63岁。工人,发热、咳嗽5天。
患者5天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色黏痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双*连及退热止咳药后,体温仍高,在38~40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。
体检:T38.5℃,P次/分,R20次/分,BP/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性啰音,心界不大,心率次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。
化验:Hbg/L,WBC11.7×/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,尿常规(-),便常规(-)。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
病历摘要
男性,63岁。工人,发热、咳嗽5天。
患者5天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色黏痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双*连及退热止咳药后,体温仍高,在38~40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。
体检:T38.5℃,P次/分,R20次/分,BP/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性啰音,心界不大,心率次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。
化验:Hbg/L,WBC11.7×/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,尿常规(-),便常规(-)。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:15分钟
评分标准
总分22分
一、诊断及诊断依据
9分
(一)诊断
左侧肺炎(肺炎球菌性肺炎可能性大)
4分
(二)诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)
1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白黏痰。
1分
2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性啰音。
2分
3.化验血白细胞数增高,伴中性粒细胞比例增高。
2分
二、鉴别诊断
5分
1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等。
3分
2.急性肺脓肿
1分
3.肺癌
1分
三、进一步检查
4分
1.X线胸片。
2分
2.痰培养+药敏试验。
2分
四、治疗原则
4分
1.抗感染:抗生素。
2分
2.对症治疗。
2分
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